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Remboursement de frais de santé par une mutuelle

Les remboursements des complémentaires santé sont variables selon les formules proposées. 

Ils s'échelonnent de 100 % des tarifs de la sécurité sociale, formule correspondant aux contrats de base, jusqu'à 200%, voire 300 % de ces mêmes tarifs ou parfois même aux frais réels pour certaines.

Si le médecin pratique un dépassement d'honoraires, celui-ci ne sera couvert, partiellement ou totalement, que si la complémentaire maladie prévoit un remboursement sur une base plus élevée : 100 %, 200 %, 300 %.


Demander à l'organisme choisi d'expliquer ce qu'il reversera si vous consultez un médecin en honoraires libres

dont les consultations s'élèvent à 40, 60 ou 80 euros.

 

 

Exemples de tarifs pour un malade respectant le parcours de soins consultant son médecin généraliste en secteur à honoraires libres (secteur 2) dont le tarif est 50 euros

 

La somme remboursée par la caisse d'assurance maladie


La caisse de sécurité sociale rembourse le malade sur la base du tarif de base

Par exemple, si la consultation du médecin généraliste en secteur à honoraires libres est de 50E, la sécurité sociale remboursera 70% de 22E (tarif de base de la sécurité sociale), soit 15, 4 euros moins 1 euro (part forfaitaire non remboursée, sauf situations exceptionnelles) soit 14,4 euros.

 
100%

100% signifie que la complémentaire santé rembourse jusqu'à 100% du tarif de base, c'est à dire jusqu'à 22 euros.

  • Dans ce cas elle prendra en charge : part prise en charge par la complémentaire : 22 Euros – 14,4 euros (pris en charge par la sécurité sociale)- 1 Euro (part forfaitaire non remboursée, sauf dans certaines situations) : 6, 6 euros
  • Somme restant à la charge du malade : 50 euros – 14,4(somme remboursée par la sécurité sociale) – 6,6 euros (somme remboursée par la complémentaire) : 29 euros

 

200%


200% signifie que la complémentaire rembourse jusqu'à 2 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est à dire jusqu'à 44 euros (2 X 22 euros).

  • Dans ce cas, elle prendra en charge : 44 euros -14,4 euros (pris en charge par la sécurité sociale)- 1 euro (part forfaitaire, sauf exception): 28,6 euros
  • Somme restant à la charge du patient : 50E - (14,4 euros (somme remboursée par la sécurité sociale)- 28, 6(somme remboursée par la complémentaire) : 7 euros

 

300%


300% signifie qu'elle rembourse sur la base de 3 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est à dire 66E.

  • Dans ce cas la complémentaire prendra en charge au maximum : 66E – 14,4E (pris en charge par la caisse d'assurance maladie)-1 euro (part forfaitaire, sauf exception) : 49,6E
  • La somme restant à la charge du patient est de 1 Euro, somme correspondant à la part forfaitaire non remboursée.

 

 

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